Formulario de inscripción

Cuéntanos sobre el niño o niña y su cuidador para iniciar el acompañamiento de la Fundación Dos Hemisferios.

Nombre completo del paciente

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País de nacimiento del paciente

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Ciudad de residencia actual

País de residencia actual

Diagnóstico

Tratamientos realizados

Nombre completo del cuidador

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Autorizo a la Fundación Dos Hemisferios, identificada mediante el correo doshemisferiosunpuentedeamor@gmail.com, como responsable del tratamiento, para recolectar y tratar los datos personales del paciente aquí registrados —incluyendo datos sensibles de salud (diagnóstico)— con la finalidad exclusiva de inscripción y seguimiento del programa de acompañamiento a niños con condiciones neurológicas y sus familias. Entiendo que, por tratarse de datos sensibles y de un menor de edad, no estoy obligado(a) a autorizar su tratamiento, y que esta autorización la otorgo en calidad de representante legal del paciente. Podré conocer, actualizar, rectificar o solicitar la supresión de estos datos escribiendo a doshemisferiosunpuentedeamor@gmail.com.Obligatorio